Navn:
Cpr.nr.:
Adresse:
Postnummer og By:
Telefon:
___________________________________________________________________________

Operationsdag:
Indgreb:
Bedøvelse:
___________________________________________________________________________

Har du kendt allergi:
Lider du af sygdomme i:
Nervesystemet (fx epilepsi, migræne) ?:
Hjerte og kredsloeb (fx hoejt blodtryk) ?:
Lunger og luftveje (fx astma, bronkitis): ?
Nyrer og urinveje: ?
Lever og bugspytkirtel: ?
Muskler: ?
Andet: ?
____________________________________________________________________________
Ryger du (antal cigaretter dagligt): ?
Hvor mange genstande drikker du om ugen: ?
Har du tidligere været i fuld narkose: ?  Ja Nej
Havde du komplikationer (kvalme, opkast el andet): ?
Har du løse taender eller protese: ?
____________________________________________________________________________
Hvad vejer du (Kg) ?:
Hvor hoej er du (cm) ?:

Comments are closed.